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精品福利视频一区二区三区医av无码久久久久不卡网站新冠病毒系列科普|新冠肺炎疫情中无形的公共卫生 时间:2020-05-20

觉得自己学了三年多的公卫,但面对这次疫情和普通老百姓能起的作用没啥两样,感觉有点小失落……也有点不同:比非典时乖多了,今天是第十天没下楼了……”

 

作为在读的公共卫生博士,在中国疫情暴发时除了购买口罩,不知道还能做些什么,让我觉得很无力。我不知道临床这么多掣肘的环节是不是有政策和经济因素的影响。”

 

新冠肺炎疫情暴发后,我们看到几个公共卫生博士研究生的留言,第二个留言的博士研究生同时也是一家顶级三甲医院的临床医生。一场突发公共卫生事件引起国际关注,人们翘首期盼科学家在实验室攻克病毒,热血沸腾地看着呼吸、危重症医学、急诊、感染等领域的医生奔赴前线。然而,公共卫生似乎缺乏存在感,“失落”与“无力”,民众也疑惑公共卫生到底是什么。我们写这篇文章是想“科普”一下公共卫生,也提供一些初步的反思。

 

1.       传染病的暴发与大众的期待

身在疫情中,大众的期待是特效药和疫苗。面对疾病,这是人自然的第一反应,很容易理解。精品福利视频一区二区三区的同事们以及全世界的相关实验室都在争分夺秒地推进这一工作,令人敬佩。现在,我们从健康经济学的视角回顾一下历史:

 

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图1:美国四种传染病的每千人口死亡率

摘自Folland S, Goodman A, Stano M. The Economics of Health and Healthcare, 7th Edition. Upper Saddle River: Pearson Education, 2013, p.90. 其数据来源于:Mckinlay JB,  Mckinlay SM. The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society 1977; 55: 405-28.

 

图1描述的是四种传染病死亡率的变迁。左上角的图是讲麻疹(measles)的,可以看到,在麻疹疫苗出现之前,麻疹的死亡率已经大幅下降到一个比较平稳的水平了。其它几个图讲的是类似的故事。在大多数情况下,有效的医学干预手段(effective medical intervention)通常是在人口死亡率大幅下降后才出现。很多知名的学者针对医疗服务(medical care)对健康贡献的研究结果是令人惊讶的——医疗服务对健康的贡献在10%左右,高一点的估计也不过是20%(McGovern et al, 2014)。我们不是想渲染医学研究与实践不重要,相反,我在后面会提到它极其重要和有价值。 我们在这里想要强调的是,认识医学与科学的局限性,也是重要的科学素养;认识到人类的无知与渺小,反而是我们获取智慧与力量的第一步:

 

(1)面对疾病,人们首先想到的是“征服”。然而,连很多人都不以为然的“流感”也未被“征服”。两年前,一篇网络纪实红文《流感下的北京中年》记录了一名患者从吹风、“感冒流涕”,到最终也采用了这些天在疫情中多次提及的“体外膜肺氧合”(Extracorporeal Membrane Oxygenation, 简称ECMO)抢救,仍然历时29天撒手人寰的故事(李可,2018)。 事实上,严谨的研究显示中国每年流感相关超额呼吸系统疾病死亡人数(Influenza-associated excess respiratory deaths)是8.4万到9.2万(Li et al, 2019),全球每年流感相关呼吸系统疾病死亡人数(influenza-associated respiratory deaths)的估算是29万到65万(Iuliano et al, 2018)。 如果没有现在的新冠肺炎,恐怕很少有人会关注这些流感死亡数据,哪怕它们从一些维度看比新冠肺炎更惊人。略有讽刺意味的是,这些研究本来是提醒我们注重防控的,但是现在却反过来被用于安抚我们的恐惧。

 

(2)既然医疗服务对健康的贡献只占10%,那其它的健康决定因素是什么?研究表明行为(behavior)对健康贡献占40%左右(Mcginnis et al, 2002),行为学属于公共卫生的范畴。例如,吸烟是一种行为,相当一部分公共卫生专业人士从事控烟工作,权威研究亦显示烟草对死亡的贡献高达18%(Mokdad et al, 2004)。 我不用查任何文献,也可以自信地讲,烟草每天杀死的中国人,都远远高于这次疫情目前死亡总人数。在疫情的发展阶段,我们尚无有力的证据建立起新冠肺炎与吸烟之间的关联。The Lancet上的一篇文章,对武汉金银潭医院在1月1日至20日期间收治的99位患者的数据进行了描述性分析,最先病逝的两名患者都有长期吸烟史(Chen et al, 2020)。新冠肺炎也是肺炎,讨论肺炎很少提及控烟也就罢了,竟然有不少文章公然宣扬吸烟有助于防范新冠肺炎的诸多“理论”。我们为什么不戒烟、不控制自己的行为、不对自己负责,却一定要求生病后被治愈呢?【写这段也为致敬伯克利大学的胡德伟(Teh-wei Hu)教授,中国首位外籍健康经济学家,国际知名的控烟斗士,于2020年2月3日去世】

 

(3)进一步延伸一下行为。大众的就医行为也属于公共卫生的研究范畴。中国大众习惯了生病直接去大医院的门诊,我会在下面的内容中提到。此外,我们看病,总喜欢来点儿“实实在在”的东西——例如,开点药、挂个水。我有一个亲戚,有一次我见到他很失落的从医院回来,因为医生没给他开药,他觉得白去看病了。是啊,如果医生嘱咐我们多喝水、多休息、注意手卫生、注意打喷嚏礼仪、在家里待着之类,我们觉得这实在不属于什么有效的医疗处方啊。终于,有人告诉了我们“双黄连”,总算有点儿“实实在在”的东西了,于是我们戴着口罩、在新冠病毒的威胁下英雄般地挤着长队……顺便把双黄莲蓉月饼都买空了。

 

再回到特效药与疫苗,它们当然是对付传染病的“重器”,特效药与疫苗的每一次研发成功,都是人类进步的明证。关于特效药与疫苗,我想强调两点:

 

(1)图1中展示的曲线,对特效药和疫苗的研发也是有“启示”的。非典(SARS)肆虐时,开发疫苗很紧迫,也取得了很多突破。非典过后,特效药和疫苗的开发似乎没有用了,开发出来也没有市场,没有任何经济激励机制,于是很多研究没有继续下去,现在看来可能是非常可惜的。从卫生政策的角度,这需要政府的战略投入与支持。卫生政策亦是公共卫生的范畴。

 

(2)科学发展的速度很快,我国以及世界的科技水平同17年前相比提升巨大,同图1展示的上个世纪中期的例子相比,更是天上地下。世界诸多科研团队日夜赶工,我们所在的精品福利视频一区二区三区办公楼里就有一支战斗力极强的团队,他们有了大量相关科研积累,也许这次可以目睹图1中的曲线被打破,在疫情控制中有疫苗问世并应用的壮观景象。另一个科技进步与前期积累的例子是美国医药巨头吉利德科学公司(Gilead Sciences, Inc.)开发的抗病毒药物瑞德西韦 (Remdesivir)。瑞德西韦并非专门针对此次新冠肺炎而研发,它也属于av无码久久久久不卡网站的前期积累,但在美国首例新冠肺炎患者身上的应用让我们看到了希望(Holshue et al, 2020)。目前,瑞德西韦的临床试验已经以最快的速度在中国启动,让我们共同期待。

 

2.       流行病学——应对传染病的公卫武器

整体而言,面对新发传染病,最有力的武器依然是早期监测和防控——狭义的公共卫生就是指疾病的预防控制,其支撑学科是流行病学(Li and Jiang, 2017) 。中国疾控中心及相关单位开展的新冠肺炎的流行病学研究,以神奇的速度发表在极具影响力的学术期刊N Engl J Med上,分析了新冠肺炎最早的425位患者(Li et al, 2020)。已有很多国内文章解析这篇文献,这里就不再赘述。这次疫情防控全民科普的重要概念之一是基本传染数(the basic reproductive number,R0),上述文章给的估值是1.4到3.9,也就是一个患者平均传染1.4到3.9个人。随后的一篇重量级文章对R0的估算是2.47到2.86(Wu et al, 2020)。当然,随着流行病学调查的深入和数据的积累,对R0的计算也一定还会有所变化。The New York Times不是严肃的学术期刊,但它的图表帮助人们更加直观的了解新型冠状病毒的传染性和致死率(图2)。

 

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图2:几种传染病的传染率与致死率

摘自The New York Times. How Bad Will the Coronavirus Outbreak Get? Here Are 6 Key Factors. 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/world/asia/china-coronavirus-contain.html (accessed Feb 7, 2020)


病例报告(case reports and case series)也属于流行病学范畴。N Engl J Med记录了美国第一个新冠病例——从识别(identification),诊断(diagnosis),临床过程(clinical course), 到病患管理( management of the case)的全过程(Holshue et al, 2020)。通过对一个病例的详细跟踪描述,传递了大量的有用信息。这篇文章凸显了临床执业者与公共卫生部门密切合作的重要性。这些都值得我们借鉴和反思。

 

此外,N Engl J Med还记录了德国最先感染的四个病例,焦点在于无症状传染(asymptomatic transmission)。一名来自中国上海的女士,回国后确诊,在德国开会期间没有症状却传给了她的同事(Rothe et al, 2020)。但很快Science就发声,指出德国医生的研究方法有很大问题,“无症状”的描述只是来自上海女士的德国同事,而没有直接询问上海女士;对上海女士的跟进求证发现她自己确实曾感到疲惫,肌肉痛,并服用了降温药物扑热息痛。当然,这个案例报告的疏忽,也完全无法证明无症状感染不存在。

 

由此可见,流行病学的严谨性、系统性与复杂性。它不仅仅是复杂的数据收集与分析,眼花缭乱的模型与图表,不仅仅是漂亮的文章,而且是每一个陈述、每一个数字背后蕴含着的大量的实地工作与反复求索。每一个结论的准确性与时效性都关乎人群的健康,乃至生命。文章开头的两个学生专注于卫生政策与管理,如果她们从事流行病学现场调查,可能不会感到“失落”与“无力”。公共卫生是一个很宽泛的领域,疫情暴发以来,很多公共卫生专业人员也是彻夜难眠,战斗在疫情防控第一线,期待疫情控制后听到他们更多的故事和更强的声音,一起分享、一起反思。

 

3.       医疗健康服务体系——传染病防控中的反思

这次新冠肺炎的流行对我国医疗健康服务体系是一个重大的考验。哈佛大学公共卫生av无码久久久久不卡网站和众多顶级研究机构对埃博拉疫情控制的反思也非常关注医疗健康服务体系(Kruk et al, 2015)。 我国正在回顾始于2009年的新一轮医改成就,近十年医改评估的一个巨大反思是基础医疗(primary care)的薄弱(Yip et al, 2019)医疗健康服务体系的研究是最近这些年公共卫生关注的热点。医疗与公卫的划分甚至“割裂”是人为设定的, 传染病的治疗与防控需要从整体上通过一个完整的医疗健康服务体系来实现。

 

我国基础医疗的质量堪忧,大部分优质医疗资源在三级医院,这样的现实同上述就医行为(民众习惯了跳过基础医疗,直接去三级医院)相互强化,结果十年医改下来,三级医院进一步膨胀,已经占有整个中国医疗资源总量的57.3%,三级医院的住院量占中国住院总量的比例更是由医改前的34%上升到50%(Yip  et al, 2019)。这样的体系设置损失了效率,破坏了协调性,从而造成医疗服务与就医行为处在一种无序的状态,患者去医院有点儿像去吃大排档。但是,大排档的消费者确实知道自己想吃什么,而患者在庞大复杂的三甲医院可能并不知道要找什么专科医生。有可能患者好不容易挂到一个专家号,却发现生的病不是这个专家的领域,接下来又要自己去找另一个领域的专科医生。同时,我国的公卫与临床缺乏合作和协调。近几年建立了很多健康管理项目,各种体检机构更是如雨后春笋般涌现。健康管理,预防,筛查,都是美妙的公共卫生字眼。然而,公卫中真正意义上的筛查(screening)并不仅仅是一个检测(test)。如果不同临床结合,所谓的“筛查“没有跟进,没有诊断与有效的干预,很多筛查可能不仅没用,而且有害。而我们很多公卫服务中”筛查“出来的问题,需要患者自己去评估,自己去四处找医院、找医生。这样的公卫是绵软无力的。总之,我们缺乏的是一个以人为中心的整合型医疗健康服务体系。目前大力提倡分级诊疗,推进医联体建设,以及多地实施的医改举措,也是想重构医疗健康服务体系。我们去年仔细研究过上文中提到的《流感下的北京中年》,系统梳理了患者的就诊流程、困难与影响因素、决策点与结果,患者29天辗转五家医院,花费至少38万元(我们研究的估算),这是支离破碎的医疗健康服务体系的生动写照,与今天新冠肺炎疫情初期就诊的诸多情形如出一辙。

 

我国医疗健康服务体系的弱点,尤其在新冠肺炎疫情的初始阶段被暴露得“淋漓尽致“。武汉是有很多引以为豪的三甲医院的,可再强大的三甲医院,没有有质量的基础医疗分担,没有整合型的医疗体系有序协作,面对一个人口基数超过纽约与伦敦的特大型都市,其脆弱性可想而知。这么多患者挤在大医院的门诊是非常危险的,对医护人员也是毁灭性的打击。而且,已有上千床甚至上万床的巨无霸三甲医院也无法接收这么多的患者。出于无奈,定点医院只能接收重症患者;很多患者虽然经过”筛查“,但在这个体系中依然如同大排档的消费者,很多轻症患者成了新冠病毒“移动传染源“。于是,越来越多的人变成了轻症患者,越来越多的轻症患者变成了重症患者,子子孙孙无穷尽。战时的混乱只是医疗健康服务体系与相应的就医行为在一个月内集中的呈现。

 

同样,当疫情已经暴发,一个医院主导的体系的第一思路依然是建大医院。当然,在现有的体系下,疫情已经进展到这一步,建各种小汤山医院也是必要的。建大医院的速度令世界叹为观止,但重新反思医疗服务体系,需要的是一个有序、有层级的完整体系与网络来对抗任何疾病流行和暴发。在疫情初期经历了对大医院及其医护人员难以承受的冲击后,武汉动员社区,力图开展分级诊疗,之后又建立方舱医院。这些重大的举措对遏制疫情蔓延起到重要作用,践行了公共卫生与基础医疗的很多理念。方舱医院是由会展中心、体育馆等临时改建,一天就可以建好,它当然在很多功能上难以媲美传染病专科医院。但是,它事实上在战时提供了基础医疗(primary care)。终于,整个医疗健康服务体系变得有序了,基层社区全面“筛查“,方舱医院负责轻症患者,定点医院救治重症患者。建立这样一个整合型应急医疗健康服务体系,付出了巨大的代价,唯望这些理念可以在疫情结束后继续保留在我们日常运营的医疗健康服务体系中。

 

4.       胜任力与领导力导向的公共卫生教育——传染病防控的长期解决之道

新冠肺炎疫情暴露出来的很多问题的根本解决办法之一是培养什么样的公共卫生专业人才?这里的人才不仅是能发论文的人才,更是那些具备岗位胜任力、实战型、有领导力的人才。参照一下最近这些年的医学教育改革,我国曾经最注重院校学历教育,但这些年逐步建立起相对完善的、全国性的毕业后医学教育体系(Zhu et al, 2016)。住院医师规范化培训(住培)是毕业后医学教育的重要组成部分。尽管我国的住培还有不少问题,但是,越来越多的人意识到,毕业后医学教育的几年时光,是一个从业者蜕变为一名具有职业素养、知识技能、沟通合作等胜任力,能够独立执业的医生最重要的阶段。同样,我们也许需要根据疾控实际岗位的胜任力要求,重新构建公共卫生的教育培训体系。可以仿照毕业后医学教育,构建公共卫生自己的“住培“体系。事实上,很多国家包括美国和英国,并不设立公共卫生的本科教育。当然,新的体系要注重同临床的结合。同时,同毕业后医学教育一样,公共卫生的岗位吸引力极其重要。领导力关乎见解(perception),判断(judgement),技巧(skill)和哲学(philosophy),这些都是目前公共卫生人才培养中缺乏的。培养不忘初心,识别目标,正直行事,科学决策,通过建立信任来促进合作,真正具有影响力的公卫专业人才,是我们的长期使命。

 

5.       总结

新冠肺炎疫情中无形的公共卫生应该起到润物细无声的作用。结合新冠肺炎的疫情,上面的讨论涉及公共卫生的众多范畴,包括健康经济学,行为学,卫生政策与管理,流行病学,医疗健康服务体系。公共卫生是一个高度跨学科的领域,受限于篇幅,还有很多学科在此没有提及,例如环境与健康,营养与食品安全(文章开头提及了健康的决定因素,研究表明营养状况的改善对人类死亡率的降低非常重要(Fogel, 2004),营养学是公共卫生重要的分支),医疗保障保险(例如,为了更好的控制疫情,北京规定新冠疑似患者也无须承担医疗费用;商业保险也在这次疫情中积极参与)。再如, 这次的新冠肺炎发生了多起医院院内感染。武汉大学中南医院收治的138位新冠肺炎患者,高达57(41.3%)位 是在医院内感染的,这包括40(29%)位医护人员和17(12.3%)位因其它疾病住院的患者(Wang et al, 2020)。这涉及职业健康和医院管理,这些都是公共卫生的领域。

 

公共卫生的英文是Public Health,由于历史原因,习惯性把Public Health翻译为公共卫生,精品福利视频一区二区三区大学采用公共健康,其宗旨是改善大众健康。大众是一个群体,相对应的是个体。大众健康同个人健康并不矛盾,但视角有时确实不同。例如,新冠肺炎疫情下,假设有一个个体就是不会发病,从他个人的角度,目前的诸多限制措施妨碍了他的自由与利益,但公共健康追求的是群体利益,不是局部最优。这说明公共卫生需要的是群体力量与全社会努力。一百年前,耶鲁大学教授Winslow在Science上对公共卫生的定义如下,WHO在1952年采纳这一定义,一直沿用至今:

 

公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进身心健康和效率的科学和艺术。有组织的社会努力包括改善环境卫生状况、控制传染病、教育公众保持个人卫生、组织医疗和护理服务提供疾病的早期诊断和预防性治疗、发展有效的社会机制以保证每个人拥有足以维持其健康的生活水准,使得每个居民享有其健康和长寿权利。” (Winslow, 1920, p.30)

 

在新冠肺炎疫情中,我们也看到一些人忘记了人本性的真善美,粗暴地查武汉车、围堵武汉人,引发人们对伦理的担忧。伦理问题也是公共卫生的重要研究领域之一,重大公共卫生危机处理的每一个决定都充斥着伦理权衡。最后,让我们引用极受尊敬的、在非典和新冠肺炎疫情中冲在最前面的一位流行病学家的一句话来结束这篇文章,她在世界卫生组织宣布新冠疫情为国际关注的突发公共卫生事件后写道:

 

今天14亿同胞都是‘疫区’里的‘武汉人’,让我们互相温柔以待,甘苦与共,一起走出阴霾。”


 

参考文献

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020 January 29 (Epub ahead of print).

Fogel R. The Escape from Hunger and Premature Death, 1700–2100: Europe, America and the Third World. Cambridge: Cambridge University Press, 2004.

Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020 January 31 (Epub ahead of print).

Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study. Lancet 2018; 391: 1285-300.

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Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020 February 7 (Epub ahead of print).

Winslow C-E A. The untilled fields of public health. Science 1920; 51: 23-33.

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Yip W, Fu H, Chen AT, et al. 10 years of health-care reform in China: progress and gaps in Universal Health Coverage. Lancet 2019; 394: 1192-204.

Zhu J, Li W, Chen L. Doctors in China: improving quality through modernisation of residency education. Lancet 2016; 388: 1922-29.


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